2002年衛(wèi)生部出臺(tái)的規(guī)范要求病歷必須手寫但電子病歷不在規(guī)范之列。由計(jì)算機(jī)軟件制作、字跡清晰、打印工整的電子病歷，正被各大醫(yī)院廣泛使用。但日益普及的電子病歷卻在法院審理醫(yī)療糾紛案件中遭遇了法律瓶頸。 因目前無專門法律、法規(guī)規(guī)范病歷書寫方式，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者往往對(duì)電子病歷及醫(yī)護(hù)人員機(jī)打簽名的合法性提出異議。

審理了多起醫(yī)療糾紛案件的海淀法院溫勇法官呼吁，衛(wèi)生部門應(yīng)盡快制定電子病歷管理規(guī)范，給電子病歷一個(gè)合法身份。

案例：質(zhì)疑電子病歷合法性 死者家屬拒做醫(yī)療鑒定

不久前，溫勇法官審理了一起醫(yī)療糾紛案：吳先生因病在某醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)時(shí)不幸去世。吳先生的家人隨后以醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)為由將醫(yī)院起訴，索賠巨額損失。

此案審理中，法院要求醫(yī)院提供患者病歷進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，而死者家屬提出，醫(yī)院提供的病歷是電子病歷，病歷上的醫(yī)生簽名也是機(jī)打簽字，無法確認(rèn)病歷是否進(jìn)行過修改、醫(yī)囑簽字是真是假，所以堅(jiān)決不同意用醫(yī)院提供的電子病歷進(jìn)行鑒定。

經(jīng)法官多次給死者家屬做工作，家屬還是不配合進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，而不做醫(yī)療事故鑒定法院又無法確認(rèn)醫(yī)院是否存在過錯(cuò)，最終法院只得判決死者家屬承擔(dān)不利后果，判決駁回了死者家屬的訴訟請(qǐng)求。

瓶頸一

■電子病歷與部門規(guī)章不一致

據(jù)悉，海淀法院審理的醫(yī)療糾紛案件近幾年逐年增加，處理案件時(shí)法官發(fā)現(xiàn)，患者方首先提出異議的，往往是電子病歷的合法性。

溫法官介紹，如何規(guī)范病歷的書寫，現(xiàn)在并沒有專門的法律、法規(guī)或司法解釋來確定，只有2002年9月1日實(shí)施的衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范 (試行)》。該書寫規(guī)范規(guī)定：“住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆?！彪娮硬v并不在此規(guī)定之列。

法院認(rèn)為，電子病歷是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然產(chǎn)物，《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》已明顯滯后社會(huì)發(fā)展。

而科技部2008年制定的《高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定管理辦法》，已明確將“醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)化語言編譯及電子病歷(EMR)系統(tǒng)、電子健康檔案系統(tǒng)”等列為國家重點(diǎn)支持的高新技術(shù)領(lǐng)域。

所以，法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，原則上對(duì)于電子病歷的法律地位予以確認(rèn)。但希望衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)盡快制定電子病歷的基本規(guī)范，給電子病歷一個(gè)合法身份。

瓶頸二

■醫(yī)護(hù)人員機(jī)打簽名難辨真?zhèn)?/p>

針對(duì)電子病歷中醫(yī)護(hù)人員的機(jī)打簽名，患者提出的異議更是明顯增加。

據(jù)悉，2008年，海淀區(qū)法院對(duì)患者提出病歷異議案件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共搜集72個(gè)病歷異議，其中針對(duì)電子病歷中醫(yī)護(hù)人員“機(jī)打簽名”所提的異議占絕大多數(shù)?；颊咛岢觯簷C(jī)打簽名的真實(shí)性難以確認(rèn)，無法排除代簽的可能性。

溫法官說，機(jī)打簽名使用的是沒有任何個(gè)性特點(diǎn)的字庫字形，法院確實(shí)無法辨別簽名真?zhèn)?。遇此類情況，法院的審理原則是不管簽名是否存在問題，先進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，由鑒定機(jī)關(guān)根據(jù)病人的病情，審查醫(yī)囑內(nèi)容對(duì)病人的救治是否符合醫(yī)療常規(guī)，是否給患者造成損害后果。簽字真實(shí)與否只能作為審理案件的一個(gè)參照。

法官建議，機(jī)打簽名無法確認(rèn)簽名的真?zhèn)魏褪欠裼腥舜?，如果從技術(shù)角度無法解決這個(gè)問題，就應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定：即使使用電子病歷，醫(yī)護(hù)人員簽字也應(yīng)嚴(yán)格要求本人手簽。

瓶頸三

■電子病歷是否修改難以確認(rèn)

溫法官介紹，在案件審理中還有患者方提出，電子病歷是不是給涉訴醫(yī)院在病歷上做手腳提供了方便？因?yàn)殡娮硬v的原始記錄都留在醫(yī)院電腦里，涉訴醫(yī)院是否會(huì)將不利于自己的病歷記錄進(jìn)行修改？

據(jù)了解，按照衛(wèi)生部的病歷書寫規(guī)范，手寫病歷修改禁止涂、擦、刮，而只能是用雙劃線將寫錯(cuò)的內(nèi)容劃去，然后在修改處的旁邊簽上修改者的名字，要求非常嚴(yán)謹(jǐn)。但對(duì)于電子病歷，法官和患者都無法確認(rèn)是否經(jīng)過修改。

溫法官建議，對(duì)于電子病歷，應(yīng)從技術(shù)上制定級(jí)別管理規(guī)范，比如對(duì)于電子病歷的修改應(yīng)經(jīng)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)才可以修改，或在電子病歷軟件設(shè)計(jì)上要求電子病歷不能在原始病歷上修改，如果修改電子病歷，要在專門“修改頁”上修改，以保證電子病歷的原始性和真實(shí)性。（北京青年報(bào)）